Pillole di Cardionefrologia (27 Maggio 2019)

Summary:

  • Risonanza Magnetica Cardiaca (Cmr) And Imaging Nei Pazienti Incidenti In Trattamento Emodialitico: Quali Pattern ?
  • Inibitori Della Renina: Efficacia E Sicurezza In Pazienti Affetti Da Diabete Mellito Di Tipo 2 E Micoralbuminuria
  • Klotho, Fgf23 E Sistema Renina – Angiotensina: Il Trial Peace
  • Il Tessuto Adiposo Epicardico: Un Fattore Di Rischio Emergente In Popolazioni Ad Elevato Rischio Cardiovascolare (E Non Solo)

Pillole di Cardionefrologia (20 Maggio 2019)

Summary:

  • Impiego Degli Inibitori Del Recettore Per I Mineralcorticoidi (Mras) In Pazienti Affetti Da Malattia Policistica Autosomica Dominante (Adpkd): Effetti A Livello Di Apparato Vascolare
  • Presenza Di Trombo In Auricola Sinistra In Paziente In Trattamento Emodialitico: Caso Clinico
  • Presenza Di Placche A Livello Dell’albero Carotideo E Progressione Della Malattia Renale In Pazienti Affetti Da Diabete Mellito Di Tipo 2
  • Impatto Clinico Di Elevati Livelli Plasmatici Di Acido Urico Sulle Procedure Di Rivascolarizzazione Renale In Pazienti Affetti Da Malattia Nefrovascolare

Fonte: Am J Kidney Dis. 2019 Feb 22. pii: S0272-6386(19)30079-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2018.12.037.

La presenza di alterazioni a livello di albero vascolare, dovute ad alterazioni della funzione endoteliale ed ad un incremento della rigidità (stiffness) delle pareti arteriose, rappresentano un quadro precoce nei pazienti affetti da ADPKD; tali alterazioni, inoltre, si configurano come importanti predittori di eventi cardiovascolari e mortalità per cause cardiache. Un eccesso della produzione di aldosterone è stato considerato come fattore fisiopatologico nello sviluppo sia della disfunzione endoteliale che dell’aumentata stiffness arteriosa, elementi in grado di favorire un peggioramento dello stress ossidativo e del quadro infiammatorio cronico. Nowak K e coll hanno ipotizzato, in un recente studio pubblicato su American Journal of Kidney Disease, che l’impiego di antagonisti dell’aldosterone possa giovare alla riduzione della disfunzione vascolare nei pazienti affetti da ADPKD in stadio precoce.

Lo studio (un trial prospettico, randomizzato, controllato in doppio cieco) ha arruolato 61 pazienti di età compresa tra 20 e 55 anni affetti da ADPKD, eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m2 in trattamento con farmaci inibitori del sistema renina – angiotensina – aldosterone. Ai pazienti è stato quindi somministrato Spironolactone (dosaggio massimo pari a 50 mg/die) ovvero placebo per un periodo di 24 settimane.

L’endpoint primario era rappresentato dalle modifiche in termini di dilatazione arteriosa brachiale flusso – mediata (FMDBA), mentre quello secondario era rappresentato dalle modificazioni della velocità di polso tra arteria carotide ed arteria femorale (CFPWV).

Dei pazienti arruolati, 60 hanno portato a termine il trial. Il trattamento con MRA non ha comportato modificazioni a livello di FMDBA e di CFPWV, mentre il trattamento con MRA ha comportato una riduzione della pressione arteriosa sistolica a livello dell’arteria brachiale.

La terapia con spironolactone, inoltre non ha inciso sui livelli dei principali marcatori di disfunzione endoteliale, stress ossidativo ed infiammazione. In definitiva, quindi, la terapia con MRA, pur comportando una riduzione dei livelli di pressione arteriosa sistolica, non impatta sulle alterazioni vascolari tipiche dei pazienti affetti da ADPKD

Fonte: Anatol J Cardiol. 2019 Mar;21(3):174-175.

Nell’articolo viene descritto il caso clinico di una paziente di 62 anni in trattamento emodialitico che viene ricoverato per episodio di fibrillazione atriale parossistica. Sulla base di un CHADS2- VASc score di 4 (ipertensione arteriosa, diabete mellito, insufficienza cardiaca, sesso femminile) viene iniziata terapia con amiodarone per il controllo della frequenza cardiaca e warfarin quale trattamento anticoagulante. L’ecocardiogramma trans esofageo (TTE) evidenziava una dilatazione atriale sinistra con una ridotta frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (25%), mentre l’ecocardiogramma trans – esofageo (TEE) permetteva di documentare la presenza di un trombo a livello dell’auricola dell’atrio sinistro, motivo per il quale veniva posto un intervallo terapeutico di INR compreso tra 2 e 2.5. Nei mesi successivi la paziente presentò un episodio sincopale con una diagnosi di sindrome tachicardia – bradicardia mentre, a distanza di due anni, permaneva la presenza di trombo in auricola sinistra. A questo punto venne la terapia anticoagulante veniva modificata con la sospensione del warfarin e l’inizio del trattamento con Apixaban (2.5 mg x 2/die per il primo mese e poi 5 mg x 2/die). Dopo 4 mesi, il TEE documentava la completa risoluzione del trombo, motivo per i quale la paziente veniva anche sottoposta alla procedura di cardioversione per la sindrome tachicardia/bradicardia. Dopo un periodo di follow – up di 26 mesi, non sono stati documenti effetti collaterali dovuti alla terapia con DOAC.

Questo descritto è il primo caso di risoluzione di un trombo con DOAC in un paziente in trattamento emodialitico; naturalmente saranno necessari dei trials clinici ad hoc per un eventuale impiego routinario dell’inibitore del fattore Xa nei pazienti  con malattia renale cronica terminale.

Fonte: Diabetes Metab J. 2019 Mar 12. doi: 10.4093/dmj.2018.0186

Evidenze recenti indicano che una riduzione rapida e precoce della funzione renale si associa con lo sviluppo e la progressione della nefropatia diabetica. Nello studio viene esaminata la potenziale associazione tra aterosclerosi carotidea e declino della funzione renale in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 con funzione renale preservata.

Lo studio di coorte, prospettico e multicentrico, ha arruolato 967 pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 con funzione renale conservata che sono stati seguiti per 6 mesi con misurazioni seriate del valore di eGFR. Lo spessore medio – intimale carotideo (CIMT) e l’eventuale presenza di placche carotidee venivano, inoltre, valutati al tempo zero. Per deterioramento rapido della funzione renale, si intendeva una caduta del valore di eGFR > 3.3% per anno.

Nel periodo di follow – up di 6 mesi, il 16.3% dei pazienti è andato incontro ad un rapido deterioramento della funzione renale; sebbene non vi fossero differenze in termini di CIMT, la presenza di placche carotidee era decisamente più elevata nei pazienti  cosiddetti “rapid decliners” rispetto agli altri (23.2% vs 12.2%). All’analisi di regressione logistica multivariata, la presenza di una placca carotidea si configurava come un fattore di rischio indipendente per il rapido declino dell’eGFR.

Fonte: Int J Hypertens. 2019 Jan 30;2019:3872065. doi: 10.1155/2019/3872065

Le procedure di angioplastica a livello dell’arteria renale (PTRA) comportano un miglioramento dei livelli della pressione arteriosa e della funzione renale in pazienti affetti da malattia aterosclerotica renovascolare (ARVD). A sua volta, la presenza di iperuricemia si associa ad un rischio elevato di ipertensione arteriosa e malattia renale cronica ma non è chiaro il suo ruolo nel caso di una condizione di ipertensione nefrovascolare

Nello studio retrospettivo, osservazionale, sono stati arruolati 94 pazienti con ARVD e funzione sistolica cardiaca conservata trattati  con PTRA.

In confronto ai pazienti con livelli normali di uricemia al basale ≤ 5.7 mg/dl, quelli con livelli di urato ≥8.7 mg/dl si presentavano con livelli di eGFR più bassi al tempo zero e, contemporaneamente, facevano un più ampio uso di  farmaci anti – ipertensivi e duretici presentando anche valori aumentati di pressione arteriosa e di massa ventricolare sinistra.

Una volta effettuata la procedura di pTRA, i pazienti con livelli molto elevati di urato al basale presentavano un più evidente decremento dei valori di eGFR ma nessuna modificazione in termini di pressione arteriosa sistolica.

In definitiva, quindi, livelli plasmatici elevati di uricemia in pazienti con ARVD possono avere un impatto negativo sugli outcomes clinici della procedura di rivascolarizzazione renale

Pillole di Cardionefrologia (13 Maggio 2019)

Summary:

  • I dati dello studio SPRINT possono essere applicati ai pazienti ipertesi affetti da Malattia Renale Cronica (CKD) ?
  • Terapia anticoagulante orale in pazienti affetti da fibrillazione atriale e malattia renale cronica terminale in trattamento dialitico
  • Infiammazione cronica ed incidenza di danno renale acuto (AKI) dopo intervento di rivascolarizzazione percutanea post – infarto
  • FGF23 induce alterazioni della contrattilità dei cardiomiociti e promuove l’insorgenza di aritmie cardiache

Fonte: J Nephrol. 2019 Jan 23. doi: 10.1007/s40620-019-00588-0.

Lo studio SPRINT – CKD (Systolic Blood Pressure Intervention Trial-CKD) ha suggerito di raggiungere target di pressione arteriosa molto bassi anche nella popolazione di pazienti affetti da CKD; quello che non è chiaro è se davvero questi risultati possano essere applicati a tutti i pazienti affetti da CKD in vari stadi di malattia in trattamento presso l’ambulatorio nefrologico.

Gli Autori, allo scopo di confrontare la coorte dei pazienti arruolati nello studio SPRINT – CKD con i pazienti CKD realmente trattati presso gli ambulatory nefrologici, hanno preso in considerazione 4 coorti di pazienti affetti da CKD provenienti da 40 centri nefrologici italiani diversi. Sono stati adottati gli stessi criteri di inclusion ed esclusione dello studio SPRINT con gli stessi endpoints: un primo endpoint composito di eventi cardiovascolari fatali e non fatali, un secondo endpoint di mortalità per tutte le cause ed un terzo endpoint composito di Malattia Renale Cronica terminale (dialisi cronica, trapianto ovvero riduzione del 50% del eGFR ). I risultati hanno evidenziato come solo il 20.1% dei pazienti arruolati erano eligibili in base ai criteri dello studio SPRINT-HD. Età, sesso e pressione arteriosa sistolica non differivano da quanto rilevato nello studio originale, mentre i pazienti arruolati presentavano un peggior profilo di rischio al basale (maggiore prevalenza anamnestica di malattia cardiovascolare, maggior Framingham Risk Score e livelli inferiori die GFR). Nei 4 anni di follow – up, gli eventi cardiovascolari, il tasso di mortalità e l’incidenza di malattia renale cronica terminale hanno evidenziato tassi di incidenza superiori a quelli del gruppo di controllo dello studio SPRINT – CKD.

In conclusione, la popolazione di pazienti arruolata nello studio SPRINT – CKD non risulta essere rappresentativa rispetto a quanto accade nel mondo reale; per tale motive, le conclusioni dello studio medesimo non sembrano potersi applicare all’intera popolazione di pazienti affetti da CKD.

Fonte: Semin Nephrol. 2018 Nov;38(6):618-628.

L’interessante review di Austin Hu e coll si concentra sulla terapia anticoagulante orale neipazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) e malattia renale cronica terminale (ESRD, end – stage renal disease). Gli Autori, dopo un’introduzione dedicata alla eziologia della FA nei pazienti con malattia renale cronica (CKD), entrano nello specific delle linee guida internazionali in tema di anticoagulanti orali. Le linee guida KDIGO sono inequivocabili e raccomandano l’impiego esclusivo del warfarin nei soggetti con valori di GFR < 15 ml/min; le stesse raccomandazioni valgono anche per la European Society of Cardiologia (linee guida ESC 2016) e la European Heart and Rhytmn Association (linee guida EHRA 2018).

Al contrario, per quanto concerne le indicazioni della Food and Drug Administration (FDA), due molecole appartenenti alla categoria degli anticogulanti orali diretti (DOACs) vengono raccomandate anche nei pazienti con valori die GFR < 15 ml/min: si tratta di Apixaban (al dosaggio pieno di 5 mg x 2/die) e Rivaroxaban al dosaggio di 15 mg/die.

Attualmente non si hanno, però, dati riguardanti studi di natura prospettica ma solo dati di farmacocinetica e farmacodinamica per quanto riguarda Rivaroxaban e dati anche retrospettivi per quanto concerne Apixaban. Si attendono I risultati dei trials attualmente in corso (RENAL – AF ed AXADIA) per avere ulteriori risposte in questa popolazione di pazienti.

Fonte: J Nephrol. 2019 Jan 31. doi: 10.1007/s40620-019-00594-2

Un aumento dei livelli sierici di protein C – reattiva (PCR) è risultato associato ad un incremento del rischio di danno renale acuto (AKI, acute kidney injury) nei pazienti con infarto del miocardio transmurale (STEMI) sui quali viene eseguito un intervento di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI). Il quesito fondamentale riguarda il “timing” corretto con il quale dosare i livelli di PCR. Gli Autori hanno, quindi, valutato la correlazione tra le modificazioni dei livelli di PCR (PCR velocity – CRPv) e gli episodi di AKI in 801 pazienti con STEMI sottoposti a PCI.

In questi pazienti la PCR veniva dosata due volte nelle prime 24 ore dal ricovero, mentre la CRPv veniva definita come variazione della concentrazione di PCR rispetto al tempo intercorso tra le due misurazioni. Dai risultati emerge che coloro i quali hanno sviluppato almeno un episodio di AKI presentavano livelli di PCRv significativamente più elevate con la CRPv  associate ad AKI in maniera indipendente. Ciò che merge, quindi, è il valore di CRPv come biomarcatore facilmente dosabile per la possibilità di sviluppare AKI dopo un intervento di PCI per sindrome coronarica acuta

Fonte: Nephrol Dial Transplant. 2019 Jan 9. doi: 10.1093/ndt/gfy392.

Le alterazioni della contrattilità miocardica e l’aumentata incidenza di aritmie cardiache rappresentano eventi cardiovascolari piuttosto  frequenti nei pazienti con malattia renale cronica terminale (ESRD, end – stage renal disease), in modo particolare nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico. FGF23 è un ormone regolatorio dei livelli di fosfato I cui livelli aumentano in maniera decisamente importante man mano che si assiste ad una riduzione della funzione renale. Al di là dei suoi effetti sull’omeostasi del fosforo, FGF23 può esercitare un’azione diretta a livello cardiaco modulando, probabilmente, il ritmo cardiac stesso attraverso una diretta interazione con il meccanismo di eccitazione – contrazione delle cellule del sistema di conduzione intramiocardico. In studi condotti su cardiomiociti di ratto, FGF23 influenza il ritmo cardiaco agendo sulle dinamiche di depolarizzazione/ripolarizzazione miocardico grazie all’influsso esercitato a livello di canali del calico, effetti mediate dalla calmodulina chinasi di tipo II (CaMKII).

E’ proprio quest’azione specifica esercitata a livello di canali del calico a determinare gli effetti pro – aritmogeni di FGF23, effetti che vengono bloccati dall’azione di Klotho, una protein di membrane in grado di antagonizzare gli effetti di FGF23; favorire la biodisponibilità di Klotho potrebbe bloccare l’azione pro – aritmogena di FGF23 riducendo l’incidenza di aritmie nella popolazione di pazienti affetta da ESRD.